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55岁以上投保稳定的慢性病之健康状况声明
(以英文原件为准, 此件仅供参考；如有进一步的问题请向医生咨询)
此声明将决定投保人(55岁以下不需回答这些问题)是否符合投保稳定慢性病的条件. 适用于下述情况:
一.
申请人首先需确认投保人符合保单规定的基本参保条件(详见保险条例内容);
二.
选择”稳定的慢性病”保险, 年龄在55至85岁的申请人,
如能准确回答下列问题都为”NO”时, 并使用Table
1的费率计收保费, 投保人稳定的慢性病症在保险范围内。注意本表格中所涉及的时间概念是指每一张保单生效日开始计算的。投保人本人或代办人可在电话里回答这些问题：
1.
在过去的12个月期间，是否因任何心脏问题，肺的问题，气短，胸疼，中风或轻度中风 (TIA Transient Ischemic Attack瞬间供血不足) 而：
a) 新近诊断出上述疾病？
b) 开出新的处方药，或有任何变更原有药量以及服药频率或药的种类等情况？
c) 改变为新的治疗方法或原有治疗及检查方式有任何地变更(不包括正常地定期检查及复诊)？
d) 曾被介绍去找专科医生做进一步检查诊断？
e) 曾因此而住院或到医院急诊就医？
2. 十年以前是否曾经做过心脏搭桥及心脏瓣膜手术，或血管成型手术(angioplasty)?
3. 在过去12个月内，是否
a) 被诊断有体内出血，或进行相关的治疗;
b) 由于胃肠道紊乱或疾病而住院；
c) 由于任何一种癌症接受治疗，包括正在确诊或检查阶段中的病例(不包括某些仅使用激素治疗的部分皮肤癌和乳腺癌)？
4. 在过去12个月内，是否开出或服用处方药由于
a) 因任何肺的问题而服用'强的松'(Prednisone);
b) 由于缓解心绞痛以任何形式使用硝酸甘油
(Nitroglycerin)(包括as needed basis)?
5.过去的12个月期间,
是否因下列疾病而服药 (包括因此已经开出处方药)?
因糖尿病和心脏问题同时在服药(不包括仅用于控制高血压的药物).
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